El viernes primero de mayo entró en vigor el esquema de la cápita diferenciada por sexo y edad para la población del régimen contributivo afiliada en las administradoras de riesgos de salud (ARS), una decisión que pretende corregir distorsiones en el sistema y fortalecer la capacidad financiera de esas empresas.
La cápita es el pago mensual fijo que recibe una ARS por cada afiliado para brindarle cobertura de salud.
Pero, ¿este nuevo esquema te va a perjudicar como afiliado de una ARS?
No. Así lo afirma Eduardo Ramos, asesor jurídico de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (ADARS).
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Asegura que no existe una afectación de ninguna naturaleza para el trabajador ni para los empleadores, debido a que no aumenta la cotización, sino que el dinero que está en la cuenta de la Tesorería de la Seguridad Social para el cuidado de la salud de las personas, que ronda los 10,500 millones de pesos, se redistribuye para que haya equidad en su distribución, conforme la edad y el sexo y el riesgo real que administra cada ARS. El aporte que va a hacer cada trabajador, va a seguir siendo el mismo. No habrá alteración.
En la actualidad, la capitación plana es de 1,887.54 pesos por afiliado, de los cuales un 70 % lo aporta el empleador y un 30 % el trabajador mediante los descuentos de nómina mensuales.
¿Cómo se distribuía anteriormente el aporte de los trabajadores y empleados?
Desde el 2007 hasta el 30 de abril de este año esos pagos eran por tarifa plana, sin importar sexo o edad. Un recién nacido pagaba lo mismo que un señor de 70 años, explica Ramos.
¿Cómo se hará en lo adelante?
Se definieron 10 grupos etarios, divididos entre hombres y mujeres, lo que implica que habrán 20 cápitas distintas, que se van a dispersar desde los 1,304.57 pesos hasta los 5,574.0 pesos, detalla.
El jurista precisa que desde los cero años de edad hasta los 14, el grupo poblacional que requiere o demanda más servicios de salud son los hombres, situación que cambia de los 15 a los 64 años, cuando son las mujeres producto de la edad gestacional, mientras que de los 65 años en adelante vuelven a ser los hombres los que tienen mayor demanda de servicios de salud.
¿El nuevo esquema generará pérdidas como advierten algunas ARS?
Eso no es cierto. El modelo que está aprobado por el Consejo de la Seguridad Social es en base a la cápita de 1,887.54 pesos. Ese 10 % de gasto administrativo, que por disposición de la Sisalril desde que inició el sistema es el tope de gasto que puede tener una ARS, incluye la ganancia (para las administradoras de riesgos de salud). Esos 188.75 pesos se van a pagar a todas las ARS, sin importar la edad o sexo. Eso quedó fuera de la cápita diferenciada. Es decir, se le garantizó el gasto administrativo.
¿Por qué dicen que van a quebrar? Porque esas ARS superaban en el gasto administrativo ese 10 % porque tenían un costo médico inferior a la media, el costo medio está cerca del 94 %.
Entonces, si tú tienes una ARS que nada más tiene hombres jóvenes, que no se enferman, y tu costo médico está en 65 %, obviamente, con este ajuste tú no vas a perder, vas dejar de ganar. Hay ARS que ganaban 1,800 millones de pesos en un año y ahora ganarán 300 millones. Como quiera vas a seguir ganando.
Si era necesario que este esquema entrara en funcionamiento, ¿por qué tomó tanto tiempo?
Porque había que esperar la madurez del sistema y no había una decisión política mancomunada con los trabajadores y los empleadores de implementar esto.
La Tesorería de Seguridad Social ya ha informado que está listo, junto a la empresa procesadora de la base de datos Unipago para implementar esto y a partir de los próximos días se va a ejecutar esta dispersión, lo cual es una redistribución interna del recurso.
¿Qué iba a implicar el que no se aprobara la cápita diferenciada?
No aprobar la cápita diferenciada iba a seguir generando un estrés financiero en las ARS, que iba a provocar en algún momento una ineficiencia, una insuficiencia del dinero que se requiere para cubrir el costo de salud, sostiene el representante legar de la Adars.
O sea, ¿qué había una presión financiera sobre las ARS?
Claro. Las ARS han sido muy resilientes, pero no estaba lejos de que eso sucediera. de modo que esto es una medida necesaria y que estaba contemplada en el artículo 169 de la ley, así que no es un invento, no es una improvisación, y está basada en los estudios técnicos y actuariales hechos por la Sisalril, en base a la data reportada por las mismas ARS.
